Versicherte

Es sollte stets nur die zuletzt zugeschickte Gesundheitskarte verwendet werden. Erhalten Versicherte von ihrer Krankenkasse eine aktuelle Gesundheitskarte zugeschickt, ist nur noch diese gültig. Ältere Gesundheitskarten können dann nicht mehr verwendet werden, auch unabhängig davon, welches Gültigkeitsdatum auf diesen aufgedruckt ist.

www.deine-gesundheitskarte.de

Der Versicherte muss innerhalb einer bestimmten Frist nachweisen, dass er versichert ist. In der Regel behandelt der Arzt auch Patienten, die keine Versichertenkarte vorlegen können bzw. deren Karte ungültig ist. Der Arzt kann den Leistungsanspruch des Versicherten nicht prüfen und wird die erbrachten Leistungen unter Umständen privat in Rechnung stellen. Bei der Krankenkasse müsste dann geprüft werden, inwieweit für diese Rechnungen Anspruch auf Kostenerstattung besteht.

Die Herausgabe der elektronischen Gesundheitskarten erfolgt durch die gesetzlichen Krankenkassen. Diese informieren die Versicherten zu allen Fragen der Gesundheitskarte.

Allgemeine Informationen zur Gültigkeit von elektronischen Gesundheitskarten finden Versicherte auf der Website www.deine-gesundheitskarte.de.

Jeder Versicherte wird seine medizinischen Daten der freiwilligen Anwendungen jederzeit einsehen, ausdrucken, verbergen und löschen lassen können. Dies ergibt sich aus den gesetzlichen Anforderungen zum Datenschutz. Das gilt natürlich auch für Telematikinfrastruktur.

Nein. Die mittels der elektronischen Gesundheitskarte erhobenen Daten dürfen nur zum Zweck der medizinischen Versorgung verwendet werden. Es ist rechtlich unzulässig, Vereinbarungen mit Versicherten zu treffen, die den Zugriff auf die Daten zu anderen Zwecken als zur Behandlung gestatten. 

Jeder Versicherte kann individuell für sich entscheiden, ob und welche Anwendungen der elektronischen Gesundheitskarte und Telematikinfrastruktur er nutzen möchte. Einzig die Speicherung von administrativen Daten auf der Gesundheitskarte ist für alle gesetzlich Versicherten verpflichtend. Diese Verwaltungsdaten umfassen Angaben zur Person wie Name, Geburtsdatum, Geschlecht und Anschrift sowie Angaben zur Krankenversicherung. Dazu zählen die Krankenversichertennummer, der Versichertenstatus (Mitglied, Familienversicherter oder Rentner) und der Zuzahlungsstatus.

Es gibt keine obligatorische Speicherung von medizinischen Daten auf oder mit der elektronischen Gesundheitskarte! Das heißt, der Versicherte kann die Gesundheitskarte auch ausschließlich als Versicherungsnachweis nutzen.

• Das Versichertenstammdaten-Management ist die erste Anwendung der Telematikinfrastruktur und ermöglicht es Ärzten, Zahnärzten und Psychotherapeuten in Echtzeit (online) automatisiert zu überprüfen, ob die auf der elektronischen Gesundheitskarte gespeicherten Versichertenstammdaten aktuell sind bzw. ob ein gültiges Versicherungsverhältnis besteht.
• Die Online-Prüfung wird bei jedem ersten Einlesen der Gesundheitskarte im Quartal durchgeführt und ist verpflichtend. Der Arzt, Zahnarzt oder Psychotherapeut kann auf Wunsch die Gesundheitskarte auch in kürzeren Abständen prüfen und aktualisieren lassen.
• Die Prüfung und die Aktualisierung der Versichertenstammdaten erfolgen automatisiert mit dem Einlesen der elektronischen Gesundheitskarte. Die Aktualisierung erfolgt nur dann, wenn das System neue Informationen zum Versichertenverhältnis meldet.
• Sobald die Gesundheitskarte in das Kartenterminal gesteckt wird, beginnt automatisiert der Abgleich der Versichertenstammdaten (VSD): Der Konnektor fragt über die Telematikinfrastruktur beim Fachdienst Versichertenstammdatenmanagement (VSDM) der gesetzlichen Krankenkasse an, ob die Gesundheitskarte gültig ist und ob die auf der Gesundheitskarte gespeicherten Daten aktuell sind. Ist die Gesundheitskarte gültig und liegen neue Daten beim Fachdienst VSDM vor, werden die VSD auf der Gesundheitskarte aktualisiert.
• Voraussetzung für eine Aktualisierung ist, dass der Versicherte seine gesetzliche Krankenkasse auch über etwaige Änderungen informiert hat, beispielsweise nach einem Umzug. In diesem Fall ändert die Krankenkasse beispielsweise die Anschrift des Versicherten in ihrem System. Beim nächsten Arztbesuch wird die neue Adresse beim Einlesen der Gesundheitskarte auf diese geschrieben.
• Was beim Versichertenstammdaten-Management passiert, wird anschaulich im Erklärfilm „Versichertenstammdaten-Management“ auf der Website der gematik (Mediathek) beschrieben: https://www.gematik.de/mediathek/

Konnektor. Der Konnektor verbindet die IT-Systeme medizinischer Einrichtungen mit der Telematikinfrastruktur. Er besitzt daher die Funktionen eines Routers, hat jedoch zusätzlich einen deutlich größeren Funktionsumfang und zudem ein sehr hohes, geprüftes Sicherheitsniveau. Der Konnektor stellt ein sogenanntes virtuelles privates Netzwerk (VPN) her, in dem elektronische Fachanwendungen unter Einsatz moderner Verschlüsselungstechnologien völlig abgeschirmt vom sonstigen Internet genutzt werden können. Die Konnektoren werden vom Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik zertifiziert und von der gematik zugelassen.

Ist die Gesundheitskarte ungültig, zeigt das Praxisverwaltungssystem des Arztes, Zahnarztes oder des Psychotherapeuten (bzw. das Krankenhausinformationssystem) eine entsprechende Meldung an (Gesundheitskarte gesperrt/ungültig). Die Gesundheitskarte wurde zuvor vom Herausgeber (gesetzliche Krankenkasse) gesperrt und kann nicht mehr verwendet werden. Es werden in diesem Fall weder Versichertenstammdaten noch ein Prüfungsnachweis auf die Gesundheitskarte geschrieben oder an das Praxisverwaltungssystem (bzw. Krankenhausinformationssystem) übermittelt.

• Gründe für die Sperrung von elektronischen Gesundheitskarten sind beispielsweise die vorherige Bereitstellung einer neuen Gesundheitskarte, Verlustmeldungen oder ein Wechsel der Krankenkasse. Die Gesundheitskarte kann in diesen Fällen nicht mehr verwendet werden. Ziel ist es, Betrug zu verhindern und ungültige Gesundheitskarten aus dem Verkehr zu ziehen.
• Einführung einer neuen Kartengeneration. Zur Aufrechterhaltung der Funktionalität, Interoperabilität und Sicherheit in der Telematikinfrastruktur sind kontinuierlich Anpassungen bei den Komponenten der Telematikinfrastruktur notwendig. Vorgänger-Gesundheitskarten sind nach Erhalt einer neuen elektronischen Gesundheitskarte nicht mehr gültig und bereits zur Nutzung gesperrt.
• Die Sperrung von elektronischen Gesundheitskarten erfolgt über die gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen festgelegter verbindlicher Prozesse, bspw. bei der Bereitstellung einer neuen Karte.

• Mit einer ungültigen und gesperrten elektronischen Gesundheitskarte kann ein gültiges Versichertenverhältnis mit einer gesetzlichen Krankenkasse nicht nachgewiesen werden. Sofern der Versicherte bereits eine neue gültige elektronische Gesundheitskarte erhalten hat, kann ein Nachweis des Versicherungsverhältnisses mit dieser Karte erfolgen. Anderenfalls muss sich der Versicherte zur Klärung an seine Krankenkasse wenden.

• Grundsätzlich ist für eine medizinische Behandlung ein Versicherungsnachweis notwendig (vgl. § 15 SGB V). In der Regel behandelt der Arzt aber auch Patienten, die keine elektronische Gesundheitskarte vorlegen können bzw. deren Gesundheitskarte ungültig ist. Das Vorlegen einer ungültigen Gesundheitskarte stört jedoch den Praxisablauf, führt zu Verzögerungen und erzeugt einen höheren Arbeitsaufwand.

• Generell gilt: Kann der Patient sich nicht auf Basis einer aktuellen Gesundheitskarte als gesetzlich Versicherter ausweisen und auch nicht innerhalb von zehn Tagen nach der Behandlung dem Arzt eine zum Zeitpunkt der Behandlung gültige Gesundheitskarte vorlegen (oder einen zum Zeitpunkt der Behandlung bestehenden Leistungsanspruch von der zuständigen Krankenkasse anderweitig nachweisen), wird der Arzt eine Privatrechnung erstellen. Wenn der Versicherte dem Arzt bis zum Ende des Quartals, in dem die Behandlung erfolgte, eine zum Zeitpunkt der Behandlung gültige Gesundheitskarte nachreicht oder wenn er dem Arzt bis zum Ende des Quartals einen zum Zeitpunkt der Behandlung bestehenden Leistungsanspruch des Versicherten von der zuständigen Krankenkasse anderweitig nachweist, ist der Arzt verpflichtet, die Privatvergütung zurückzuerstatten.

• In der Zahnarztpraxis gilt eine abweichende Regelung: Der Zahnarzt kann in diesem Fall direkt eine Privatrechnung stellen. Reicht der Versicherte die Gesundheitskarte oder einen anderen Anspruchsnachweis seiner Krankenkasse innerhalb von zehn Tagen nach der Behandlung nach, muss der Zahnarzt die Privatvergütung zurückerstatten. Ein Nachreichen des Versicherungsnachweises bis zum Ende des Quartals, in dem die Behandlung stattgefunden hat, ist in der zahnärztlichen Praxis nicht vorgesehen.