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Fachanwendungen

Fachkonzept Versichertenstammdatenmanagement (VSDM)

PDF SRQ_1228 vom 27.11.2015 (420KB)(178KB)

Zusammenfassung

Das vorliegende Fachkonzept Versichertenstammdatenmanagement (VSDM) ist Teil der Arbeitsergebnisse der gematik, die auf Weisung des BMG im Rahmen der "Neufassung der Verordnung über Testmaßnahmen für die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte" vom 05.10.2006 entstehen. Das Fachkonzept beschreibt den zu unterstützenden Anwendungsfall der eGK auf Basis definierter Anforderungen. Diese Beschreibung bildet zugleich die Grundlage für die technische Umsetzung der Fachanwendung, die über die Facharchitektur abgebildet wird.

Das VSDM verwaltet die Versichertenstammdaten (Daten nach § 291 Abs. 2, Nr. 1-10 SGB V) im Umfeld der elektronischen Gesundheitskarte und Telematikinfrastruktur. Die Versichertenstammdaten (VSD) entstehen aus dem Versicherungsverhältnis zwischen Versichertem und Kostenträger. Die Kartenpersonalisierung sowie die Ausgabe der eGK an den Versicherten erfolgt über die Kostenträger (§ 284 SGB V, § 291 SGB V). Diese tragen zugleich die Verantwortung für die Bereitstellung, Aktualisierung und Pflege der Versichertenstammdaten. Die Kostenträger haben die Hoheit über die Versichertenstammdaten.

Mit der Fachanwendung VSDM werden die Versichertenstammdaten sowohl auf der eGK gespeichert als auch über die Telematikinfrastruktur verfügbar gemacht. Dadurch wird es möglich, den jeweils aktuellen Stand der Daten bei Bedarf abzurufen und auf der Karte zu aktualisieren. Da es sich um personenbezogene Daten des Versicherten handelt, darf diese Datenübertragung nur mit seiner Zustimmung und durch berechtigte Akteure erfolgen.

Die Versichertenstammdaten werden verwendet:

  • zum Nachweis der Berechtigung der Inanspruchnahme von Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung
  • zur Prüfung der Gültigkeit des Krankenversicherungsnachweises und
  • als Abrechnungsgrundlage mit der Kassenärztlichen Vereinigung bzw. direkt mit der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 295 SGB V).

Ziel des Versichertenstammdatenmanagements ist die Verbesserung der Datenaktualität, insbesondere im Hinblick auf veränderliche Dateninhalte (z. B. Zuzahlungsstatus).