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Fachanwendungen

Facharchitektur Versichertenstammdatenmanagement (VSDM)

PDF SRQ_1229 vom 27.11.2015 (812KB)(590KB)
PDF FAQ_0048 vom 21.06.2011 (812KB)(590KB)(55KB)

Zusammenfassung

Das Versichertenstammdatenmanagement verwaltet die Versichertenstammdaten (Daten nach §291 Abs. 2, Nr. 1-10 SGB V) im Umfeld der elektronischen Gesundheitskarte und Telematikinfrastruktur. Die Versichertenstammdaten (VSD) dienen dem Versicherten zum Nachweis der Berechtigung zur Inanspruchnahme von Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung (§291 SGB V). Dem Leistungserbringer dienen sie als Abrechnungsgrundlage mit der Kassenärztlichen Vereinigung bzw. direkt mit der Gesetz­lichen Krankenversicherung (§295 SGB V). Im Umfeld der Privaten Krankenversicherung geben die VSD den Umfang des Versicherungsschutzes wieder und unterstützen die geltenden Abrechnungsverfahren.

Die VSD werden sowohl auf der eGK gespeichert als auch über die Telematikinfrastruktur verfügbar gemacht. Hierdurch wird es möglich, den jeweils aktuellen Stand der Daten bei Bedarf vom Versichertenstammdatendienst (VSDD) abzurufen und auf der Karte zu aktualisieren. Da es sich um personenbezogene Daten des Versicherten handelt, darf diese Datenübertragung auf die eGK nur mit seiner Zustimmung (Übergabe der eGK an den Leistungserbringer) und durch berechtigte Akteure erfolgen. Ziel des Versichertenstammdatenmanagements ist die Verbesserung der Datenaktualität, insbesondere im Hinblick auf veränderliche Dateninhalte (z. B. Zuzahlungsstatus). Verantwortlich für die Bereitstellung, Aktualisierung und Pflege ist die jeweilige Krankenversicherung mit Ausgabe einer eGK an ihre Versicherten.

Die vorliegende Facharchitektur des Versichertenstammdatenmanagements (VSDM) ist Teil der Arbeitsergebnisse der gematik, die auf Weisung des BMG im Rahmen der „Verordnung über Testmaßnahmen für die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte“ in der Fassung vom 05.10.2006 [RVO2006] entstehen. Dementsprechend ist die Nutzung der Versichertenstammdaten gemäß den einzelnen Abschnitten der Rechtsverordnung über Testmaßnahmen zur Einführung der elektronischen Gesundheitskarte beschrieben.

Die Ausführungen bilden die fachlichen Anwendungsfälle des Fachkonzeptes VSDM [gemFK_VSDM] auf technische Komponenten und Dienste ab. Dazu werden spezifiziert:

  • Dienstaufrufe der Primärsysteme an den Konnektor
  • Dienstaufrufe des Konnektors an den Broker
  • Dienstaufruf an den Versichertenstammdatendienst (VSDD)

Des Weiteren wird auf Basis des fachlichen Informationsmodells aus dem Fachkonzept VSDM [gemFK_VSDM] ein technisches Informationsmodell entworfen. Aus diesem werden die notwendigen Schnittstellenformate als XML-Schemata abgeleitet und in diesem Dokument aufgeführt.